Parcours de soins: personne âgée en perte d'autonomie au domicile

Contexte général

Un défi sociétal 

En 2030, un Français sur trois aura plus de 60 ans et pour la première fois de notre histoire, les plus de 65 ans seront plus nombreux que les moins de 15 ans. Le défi démographique est clair.

Les personnes âgées de 60 ans et plus seront 20 millions en 2030 et près de 24 millions en 2060.

L’INSEE projette un allongement continu de l’espérance de vie d’ici à 2060. Cette année-là elle devrait être de 86 ans pour les hommes et de 91.1 ans pour les femmes (respectivement aujourd’hui elle est de 78.4 ans et 84,8 ans).

Les baby-boomers nés en 1945 auront 85 ans en 2030. Le nombre des 75-84 ans va enregistrer une croissance inédite de 49% entre 2020 et 2030, passant de 4,1 millions à 6,1 millions.

La majorité des personnes âgées vieillissent dans de bonnes conditions d’autonomie.

  • Seuls 8% des plus de 60 ans sont dépendants et 1 personne de plus de 85 ans sur 5 (20%)
  • L’âge moyen de perte d’autonomie est de 83 ans.
  • 1,4 million de personnes bénéficient de l’APA dont 60% à domicile et 40% en établissement (en 2050, estimation à 2 millions)

92% des français souhaitent vieillir chez eux dans un environnement de services et structures en perpétuel mouvement (renforcement du virage domiciliaire, création des CRT, création des services autonomie à domicile).

Les âgés sont plus de 5 millions à être investis dans le milieu associatif. Ils sont aussi un fervent soutien de la solidarité familiale.

Source: ministère du travail, de la santé et des solidarités

Dossier de presse « stratégie Bien vieillir » novembre 2023

Les objectifs

Objectif Général

  • Permettre à la personne âgée qui le souhaite de rester à domicile en développant un réseau de professionnels de proximité autour d’elle

 

Objectifs Spécifiques

  • Mieux connaître l’offre de soins et les ressources sur le champ de l’autonomie nécessaires à une meilleure prise en charge
  • Renforcer la coordination et la communication entre les différents intervenants chez un même patient âgé
  • Mettre en place des solutions de soutien auprès des professionnels qui interviennent au domicile des personnes âgées

Déroulé de l'action

Référents de l’action: Alain ASSOULINE, Président de la CPTS & Aurélie FOURNIER, coordinatrice de la CPTS & Sophie DUBOIS, chargée de mission auprès de la CPTS

Février/Mars/Avril/Mai/Juin 2023

Rencontre des acteurs clefs

Juillet/Aout 2023

  • Préparation du lancement des groupes de travail
  • Préparation de la soirée dédiée aux marqueurs de la fragilité: détection, orientation et solutions territoriales de soutien aux professionnels du soin

Septembre 2023

19 Sept 2023: Soirée pour les professionnel.le.s: les marqueurs de la fragilité chez la personne âgée

  • 3 acteurs clefs
    • Dr Pequignot, chef du service de gériatrie des Hôpitaux de Saint-Maurice: présentation de l’offre de soins, dépistage, anticipation et orientation
    • Dr Elfassi, responsable médicale du DAC 94 EST: missions du DAC, procédure de demande de prise en charge, types de soutien proposés
    • L’équipe du SRAD (GCSMS 94): présentation de cette nouvelle équipe, modalités d’adressage

Les supports de présentation sont disponibles sur demande (contact@cptsautourdubois.fr)

Octobre 2023

1er Groupe de Travail: 10 professionnel.le.s réunis le lundi 2 octobre

  • Présentation des chiffres clefs
  • Priorisation des premiers axes de travail
    • focus sur le binôme médecin/infirmier noyau dur de la prise en charge mais ne pouvant fonctionner indépendamment des autres professions
    • besoin d’un annuaire professionnel (spécifiant les VAD) et d’un outil de communication et coordination simple et intuitif pour échanger autour du patient (prévision du déploiement d’Inzeecare d’ici la fin de l’année)
    • besoin de normaliser certaines prescriptions en sortie d’hôpital (perte de temps médical important pour les professionnels concernés)
    • besoin de rester en veille sur les modalités du virage domiciliaire (création des SAD)

Novembre 2023

2ème Groupe de Travail: 9 professionnel.le.s réunis le lundi 27 novembre

  • Retour donné aux participants sur les fonctionnalités d’Inzeecare (annuaire, demande d’adressage et échange autour d’un cas patient). L’outil numérique sera déployé début 2024.
  • Au delà de l’annuaire des professions de santé il est demandé la possibilité d’avoir un annuaire (ou une ressource) compilant les services utiles à la prise en charge d’une personne âgée
  • Pistes futures: admission directe pour bilan gériatrique, prélèvement sanguin à domicile

Novembre/Décembre 2023

  • Embauche d’une stagiaire (M1 management des activités de santé) pour réaliser le document ressource des services
  • Rencontre de l’association Etre La Grand Paris – accompagner en soins palliatifs

Perspectives 2024

  • Graphisme du document ressource des services et ajout d’un focus sur l’activité physique adaptée (transverse pour d’autres publics)
  • Groupes de travail sur les prélèvements à domicile, l’harmonisation de (certaines) prescriptions, l’hospitalisation directe
  • Déploiement d’Inzeecare (outil numérique de coordination et communication autour d’un patient) et ses fonctionnalités: annuaire, demande d’adressage, transmission de document (BPM par exemple)